دستورالعمل و ضوابط پوشش بیمه ای خدمات درمان ناباروری

تعریف ناباروری:

ناباروری اولیه: زوج بدون فرزندی که پس از یک سال تلاش برای باروری، به طور طبیعی بارداری موفق نداشته است.

تبصره 1: برای خانم های بالای 35 سال مدت مذکور به 6 ماه کاهش می یابد.

تبصره 2: کسانی که دچار سقط مکرر شده اند مشمول بند فوق می باشند.

ناباروری ثانویه: زوجی که دارای فرزند زنده بوده و برای بارداری مجدد دچار مشکل هستند و پس از یک سال عدم پیشگیری از بارداری نتوانسته اند باردار شوند.

خدمات ناباروری: این خدمات شامل خدمات ویزیت و پیگیری ، پاراکلینیک، دارو و لولزم مصرفی و اقدامات تشخیصی می باشد.

بیمه شدگان مشمول: عبارتند از خانم های متاهل تا49 سال تمام وآقایان متاهل که شرایط ناباروری اولیه یا ثانویه را داشته باشند.

تعهدات سازمان بیمه گر:

مراکز دولتی: 90درصد تعرفه مصوب بخش دولتی بسته های خدمتی تدوین شده در این دستورالعمل در تعهد سازمان های بیه گر می باشد.

مراکز عمومی غیر دولتی: 90درصد تعرفه مصوب بخش عمومی غیر دولتی بسته های خدمتی تدوین شده در این دستورالعمل در تعهد سازمان های بیه گر می باشد.

مراکز خیریه و خصوصی: تعهدات سازمان های بیمه گر پایه در مراکز خیریه و خصوصی معادل 70 درصد تعرفه آن بخش است.

فرانشیز:

فرانشیز بیمه شدگان مشمول این دستورالعمل در مراکز دولتی و عمومی غیر دولتی معادل 10 درصد  و در مراکز خیریه و خصوصی سهم بیمار معادل 30 درصد تعرفه آن بخش است.

زایمان درزنان باردار تحت پوشش درمان ناباروری:

تعرفه زایمان سزارین برای بارداری حاصل از درمان ناباروری در بخش دولتی و عمومی غیر دولتی طرف قرارداد با فرانشیز 10 درصد تعرفه آن بخش ها و در بخش خیریه و خصوصی با فرانشیز 30 درصد تعرفه مربوط به آن بخش تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه می باشد.

بسته خدمت دارو و لوازم مصرفی:

دارو و لوازم مصرفی بر اساس استانداردهای ابلاغی و با قیمت فاکتور رسمی مطابق ضوابط این دستورالعمل تا سقف 90 درصد قیمت های مصوب سازمان غذا و دارو بر اساس قانون برنامه ششم توسعه در پوشش بیمه در همه بخش های مجاز ارائه خدمت محاسبه می گردد